- Trách nhiệm pháp lý và xuất hóa đơn dư nợ
Các dịch vụ ngoài mạng lưới là từ các bác sĩ, bệnh viện và các chuyên gia chăm sóc sức khỏe khác không có hợp đồng với IEHP. Một chuyên gia chăm sóc sức khỏe nằm ngoài mạng lưới IEHP Covered California có thể đặt mức chi phí cao hơn cho một dịch vụ so với các chuyên gia nằm trong mạng lưới chương trình bảo hiểm y tế của quý vị. Tùy thuộc vào chuyên gia chăm sóc sức khỏe, dịch vụ có thể tốn nhiều tiền hơn hoặc không thể được IEHP chi trả. Tính phí số tiền này được gọi là xuất hóa đơn dư nợ. Trong các trường hợp như này, quý vị sẽ chịu trách nhiệm chi trả cho những gì IEHP không đài thọ. Có thể miễn trừ xuất hóa đơn dư nợ đối với các dịch vụ khẩn cấp nhận được tại một cơ sở ngoài mạng lưới.
- Người ghi danh nộp yêu cầu thanh toán
Yêu cầu thanh toán là yêu cầu hướng tới công ty bảo hiểm để chi trả cho các dịch vụ chăm sóc sức khỏe. Thông thường, các nhà cung cấp sẽ nộp yêu cầu thanh toán cho IEHP thay cho quý vị. Nếu quý vị nhận được các dịch vụ từ một nhà cung cấp ngoài mạng lưới, và nếu nhà cung cấp dố không nộp yêu cầu thanh toán tới IEHP, quý vị có thể trực tiếp nộp yêu cầu thanh toán cho IEHP. Có giới hạn thời gian về thời gian quý vị có để nộp yêu cầu thanh toán, kèm theo chi tiết về giới hạn theo tiểu bang bên dưới. Quý vị cũng có thể kiểm tra với IEHP để xác định giới hạn thời gian cụ thể cho việc nộp yêu cầu thanh toán của quý vị.
Thông tin về nộp yêu cầu thanh toán của người ghi danh và giới hạn thời gian nộp yêu cầu thanh toán.
Trạng thái (Giới hạn Thời gian Tối đa cho Việc Nộp yêu cầu Thanh toán) cho CA là 180 ngày.
Để nộp yêu cầu thanh toán, hãy làm theo các bước sau:
1) Điền biểu mẫu yêu cầu thanh toán: Biểu mẫu (iehp.org)
2) Đính kèm hóa đơn được chia theo từng khoản từ nhà cung cấp về dịch vụ dịch vụ được đài thọ.
3) Làm một bản sao cho hồ sơ của quý vị.
4) Gửi yêu cầu thanh toán của quý vị tới địa chỉ bên dưới
Inland Empire Health Plan
P.O Box 4409
Rancho Cucamonga, CA 91729-1800
- Từ chối hồi tố
Từ chối hồi tố là sự đảo ngược yêu cầu thanh toán mà chúng tôi đã chi trả. Nếu chúng tôi từ chối hồi tố một yêu cầu mà chúng tôi đã chi trả cho quý vị, quý vị sẽ chịu trách nhiệm thanh toán. Một số lý do vì sao qusy vị có thể có đơn từ chối hồi tố bao gồm việc một yêu cầu thanh toán đã được chi trả trong tháng thứ hai hoặc thứ ba của thời gian ân hạn hoặc một yêu cầu thanh toán được chi trả cho một dịch vụ mà quý vị không đủ điều kiện nhận.
Quý vị có thể tránh từ chối hồi tố bằng cách thanh toán phí bảo hiểm đúng hạn và đầy đủ, và đảm bảo rằng quý vị trao đổi với nhà cung cấp của quý vị về việc dịch vụ được thực hiện có là quyền lợi được đài thọ hay không. Quý vị cũng có thể tránh từ chối hồi tố bằng cách nhận dịch vụ y tế của quý vị từ một nhà cung cấp trong mạng lưới.
- Phục hồi Thanh toán quá mức:
Nếu quý vị cho rằng mình đã chi trả quá nhiều cho phí bảo hiểm của quý vị và nên được hoàn trả, hãy gọi số điện thoại ban dịch vụ hội viên IEHP trên mặt sau thẻ ID của quý vị.
- Giải thích các quyền lợi (EOB)
Mỗi lần chúng tôi xử lý yêu cầu thanh toán do quý vị hoặc nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe của quý vị nộp, chúng tôi sẽ giải thích cách chúng tôi xử lý nó trong đơn Giải thích các Quyền lợi (EOB).
EOB không phải là hóa đơn. Nó giải thích cách quyền lợi của quý vị được áp dụng với yêu cầu thanh toán cụ thể đó. Đơn bao gồm ngày quý vị nhận dịch vụ, số tiền được xuất hóa đơn, số tiền được đài thọ, số tiền chúng tôi chi trả và bất kỳ số dư nợ nào mà quý vị chịu trách nhiệm thanh toán cho nhà cung cấp. Mỗi lần quý vị nhận EOB, hãy xem lại đơn kỹ càng và so sánh nó với hóa đơn hoặc bảng sao kê từ nhà cung cấp.
- Điều phối Quyền lợi (COB)
Điều phối Quyền lợi, hay COB, được yêu cầu khi quý vị được đài thọ qua một hoặc nhiềm chương trình nhóm bổ sung hoặc chương trình cá nhân, chẳng hạn như là một người được tài trợ bởi chủ lao động của vợ/chồng của quý vị. Một phần quan trọng của điều phối quyền lợi là xác định thứ tự mà các chương trình cung cấp quyền lợi. Một chương trình cung cấp quyền lợi trước tiên. Đây gọi là chương trình chính. Chương trình chính cung cấp toàn bộ quyền lợi của họ như thể không có chương trình khác liên quan. Các chương trình khác sau đó trở thành thứ phụ. Điều phối Quyền lợi (COB) không áp dụng với các thành viên chương trình Covered California. Các cá nhận đủ điều kiện nhận các chương trình theo nhóm, Medicare, Medi-Cal, hoặc các chương trình khác của tiểu bang hoặc liên bang không đủ điều kiện nhận chương trình Covered California.
- Thời gian ân hạn và chờ xử lý yêu cầu thanh toán
Quý vị phải thanh toán lệ phí bảo hiểm trước ngày đến hạn đã được lên lịch. Nếu quý vị không làm vậy, bảo hiểm của quý vị có thể bị hủy. Đối với đa số chương trình chăm sóc sức khỏe cá nhân, nếu quý vị không chi trả phí bảo hiểm đúng hạn, quý vị sẽ nhận được thời gian ân hạn 30 ngày. Thời gian ân hạn là khoảng thời gian chương trình IEHP sẽ không hủy bỏ mặc dù quý vị không chi trả phí bảo hiểm của mình. Nếu quý vị có chương trình HMO cá nhân tại CA, IHEP sẽ chi trả yêu cầu thanh toán của quý vị cho các dịch vụ dịch vụ được đài thọ trong vòng thời gian ân hạn 30 ngày, tuy nhiên, quyền lợi của quý vị sẽ bị hủy bỏ nếu phí bảo hiểm quá hạn của quý vị không được thanh toán vào cuối của thời gian ân hạn.
Nếu quý vị ghi danh vào một chương trình chăm sóc sức khỏe cá nhân được cung cấp thông qua Covered California và quý vị nhận được tín dụng thuế bảo hiểm trước, quý vị sẽ nhận được thời gian ân hạn kéo dài 3 tháng và chúng tôi sẽ thanh toán tất cả các yêu cầu thanh toán cho dịch vụ được đài thọ mà được nộp đúng cách trong tháng đầu tiên của thời gian ân hạn. Trong tháng thứ hai và thứ ba của thời gian ân hạn, bất kỳ yêu cầu nào mà quý vị phát sinh đều sẽ bị chờ xử lý. Nếu quý vị chi trả toàn bộ phí bảo hiểm còn thiếu của quý vị trước thời gian cuối của thời gian ân hạn 3 tháng, chúng tôi sẽ thanh toán toàn bộ yêu cầu thanh toán cho các dịch vụ được đài thọ mà được nộp đúng cách trong tháng thứ hai và thứ ba của thời gian ân hạn. Nếu quý vị không chi trả toàn bộ phí bảo hiểm còn thiếu của quý vị trước thời gian cuối của thời gian ân hạn 3 tháng, bảo hiểm của quý vị sẽ bị hủy bỏ và chúng tôi sẽ không thanh toán bất kỳ yêu cầu thanh toán đang chờ xử lý nào đã được nộp cho quý vị trong tháng thứ hai và thứ ba của thời gian ân hạn. Nhà cung cấp của quý vị có thể xuất hóa đơn dư nợ với quý vị cho các dịch vụ đó.
- Sự cần thiết về y tế, cho phép trước và trách nhiệm của người ghi danh
Chúng tôi phải phê duyệt một vài dịch vụ trước khi quý vị có được chúng. Đây gọi là cho phép trước hoặc xem xét trước khi cung cấp. Ví dụ: bất kỳ loại dịch vụ chăm sóc nội trú tại bệnh viện nào (trừ chăn sóc thai sản) đều yêu cầu cho phép trước. Nếu quý vị cần một dịch vụ mà chúng tôi trước tiên phải phê duyệt, bác sĩ trong mạng lưới của quý vị sẽ nộp yêu cầu tới chúng tôi để được cho phép. Nếu quý vị không lấy được cho phép trước, quý vị có thể phải chi trả tới toàn bộ số tiền phí. Hãy xem thông tin bảo hiểm cụ thể mà quý vị nhận được sau khi ghi danh.
Chúng tôi thường quyết định yêu cầu xin cho phép trước cho các dịch vụ y tế trong vòng 72 giờ nhận được yêu cầu khẩn cấp hoặc trong 15 ngày đối với yêu cầu không khẩn cấp.
- Các thời gian ngoại lệ về thuốc và trách nhiệm của người ghi danh
- Mô tả:
- Quy trình ngoại lệ của nhà cung cấp cho phép người ghi danh yêu cầu và có được sự tiếp cận với các loại thuốc không được ghi trên danh mục thuốc của chương trình, theo 45 CFR 156.122(c).
- Cung cấp:
- Một bản giải thích về quy trình ngoại lệ nội bộ cho mọi người để lấy thuốc không thuộc danh mục.
- Một bản giải thích về quy trình ngoại lệ bên ngoài cho mọi người để lấy thuốc không thuộc danh mục qua đánh giá bên ngoài mởi một người đánh giá bên thứ ba, không liên quan hoặc Tổ Chức Đánh giá Độc lập (IRO).
- Khung thời gian để đưa ra quyết định dựa trên đánh giá tiêu chuẩn và đánh giá nhanh do các trường hợp cấp bách.
- Hướng dẫn về cách nộp thông tin cần thiết để bắt đầu quy trình ngoại lệ. Điều này bao gồm đường dẫn của đơn yêu cầu, địa chỉ, số điện thoại, số fax cho người ghi danh để liên hệ.
- Mô tả:
Nếu quý vị cảm thấy chúng tôi từ chối yêu cầu thuốc không thuộc danh mục không chính xác, quý vị có thể yêu cầu chúng tôi nộp vụ việc để đánh giá bên ngoài bởi một người đánh giá bên thứ ba, không liên quan được gọi là Tổ chức Đánh giá Độc lập (IRO). Chúng tôi phải tuân thủ quyết định của IRO.
Hội viên, người đại diện của hội viên hoặc nhà cung cấp kê toa có thể yêu cầu đánh giá IRO bằng cách gửi thư, gọi điện hoặc fax yêu cầu:
www.iehp.org
P.O. Box 1800, Rancho Cucamonga, CA 91729-1800
1-877-273-IEHP (4347) or TTY: 1-800-718-IEHP (4347)
909-890-5748
Đối với đánh giá tiêu chuẩn ban đầu của yêu cầu y tế, khung thời gian cho việc đánh giá là 72 giờ từ khi chúng tôi nhận được yêu cầu.
Đối với đánh giá nhanh ban đầu của yêu cầu y tế, khung thời gian cho việc đánh giá là 24 giờ từ khi chúng tôi nhận được yêu cầu.
Đối với đánh giá tiêu chuẩn bên ngoài của yêu cầu y tế ban đầu bị từ chối, khung thời gian cho việc đánh giá là 72 giờ từ khi chúng tôi nhận được yêu cầu.
Đối với đánh giá nhanh ban đầu bị từ chối của yêu cầu y tế, khung thời gian cho việc đánh giá là 24 giờ từ khi chúng tôi nhận được yêu cầu. Để yêu cầu đánh giá nhanh cho trường hợp cấp bách, chọn lựa chọn “Exigent Circumstances” (Trường hợp cấp bách) trong Request Form (Đơn yêu cầu)
Đôi khi các hội viên của chúng tôi cần tiếp cận thuốc không được ghi trong danh mục thuốc của chương trình (danh sách thuốc). Các loại thuốc này được đánh giá ban đầu bởi [plan name] thông qua quy trình đánh giá ngoại lệ danh mục thuốc. Hội viên hoặc nhà cung cấp có thể nộp yêu cầu cho chúng tôi bằng các fax đơn Yêu cầu Ngoại lệ Danh mục thuốc có đường dẫn được cung cấp ở đây. Nếu thuốc bị từ chối, quý vị có quyền thực hiện đánh giá bên ngoài.