- 網絡外責任和余額結算
網絡外服務由未與因恩健保 (IEHP) 簽約的醫師、醫院和其他醫事人員提供。與健保計劃網絡內醫事人員相比，因恩健保 (IEHP) 加州全保 (Covered California) 網絡外醫事人員可定更高的服務費用。不同醫事人員的服務費用可能更高，因恩健保 (IEHP) 也可能根本不會給付。這筆額外收費稱為餘額計費。在此類情況下，會員需付因恩健保 (IEHP) 不承保的費用。但是，在網絡外機構接收的緊急服務可免餘額計費。
- 參保人索償遞交
索償是向保險公司申請給付醫療保健服務費用。通常，提供者會代為向因恩健保 (IEHP) 提出索償。如從網絡外提供者處獲得了服務，且該提供者未向因恩健保 (IEHP) 遞交索償，會員可直接向因恩健保 (IEHP) 遞交。遞交索償有時間限制，下面詳述各州限制。也可向因恩健保 (IEHP) 詢問具體時限。
參保人醫療索償遞交和遞交時限資訊：
加州（最長索償申請時限）為 180 天
遞交索償步驟如下：
1) 填寫索償表：表格 (iehp.org)
2) 附上承保服務的提供者明細帳單。
3) 複印一份以備後查。
4) 將索償寄至：
Inland Empire Health Plan
P.O Box 4409
Rancho Cucamonga, CA 91729-1800
- 追拒
追拒是指撤銷已付索償，如已給付，則會員需承擔付款。一些可能追拒的原因包括：在寬限期第 2 個月或第 3 個月給付了索償，或為不合格服務給付了索償。
為免追拒，應按時足額支付保費，詢問提供者提供的服務是否屬於承保福利，從網絡內提供者獲得醫護服務。
- 超額付款追償
如您自認所付保費過多，應得退款，請撥打會員身份卡背面的因恩健保 (IEHP) 會員服務部電話。
- 福利說明書
每次處理會員或醫事人員遞交的索償時，都會在福利說明書 (EOB) 中說明處理方法。
福利說明書不是帳單，說明了特定索償所用福利，包括獲得服務的日期、帳單金額、承保金額、所付金額，以及任何會員應付餘額。每次收到福利說明書時，都應仔細查看，並與提供者收據或對帳單比較。
- 福利協調
如有一項或多項附加團體或個人計劃（如配偶雇主贊助計劃）承保時，即需福利協調 (COB)。協調福利的一個重要部分就是確定計劃提供福利的順序。先提供福利的計劃稱為主要計劃，提供其全部福利，就好像不涉其他計劃。其他就是次要計劃。福利協調不適用於加州全保 (Covered California) 計劃會員。如有資格參保團體、聯邦醫療保險 (Medicare)、加州醫療補助 (Medi-Cal) 或其他州或聯邦計劃，即不符合加州全保 (Covered California) 計劃資格。
- 寬限期和待理索償
必須在預定到期日之前付保費，否則可能取消保險。但是，如不按時付保費，大多數個人健保計劃都會有 30 天寬限期。寬限期是指一個時間段，在此期間，即使不繳保費，因恩健保 (IEHP) 計劃也不會終止。如果參保了加州個人 HMO 計劃，因恩健保 (IEHP) 會在 30 天寬限期內支付承保服務索償，但是，如果不在寬限期結束前支付拖欠的保費，福利即會終止。
如果參保了由加州全保 (Covered California) 提供的個人健保計劃，且獲得了預付保費稅收抵免，即會有一個 3 個月的寬限期，本計劃會支付在寬限期第 1 個月內正確遞交的所有承保服務索償。但是，在寬限期第 2 個月和第 3 個月內，任何遞交的索償都將待決。如在 3 個月寬限期結束前付清未付保費，本計劃即會支付在寬限期第 2 個月和第 3 個月正確遞交的所有承保服務索償。如果未在 3 個月寬限期結束前付清未付保費，保險將終止，本計劃也不會支付任何在寬限期第 2 個月和第 3 個月內遞交的待決索償。提供者可能會就這些服務收取餘額計費。
- 醫療必要性、事先授權及參保人責任
在獲得某些服務前必須先獲得批准，即事先授權或服務前審查。例如，任何種類的住院照護都需事先授權，但產科照護除外。如需必須事先批准的服務，網絡內醫師會向本計劃申請授權。沒有事先授權則可能需要自付全額費用。請查閱參保後收到的具體承保資訊。
醫護服務事先授權決定的時限通常是：收到緊急申請後 72 小時內，或收到非緊急申請後 15 天內。
- 藥物例外處理時限和參保人責任
- 說明：
- 根據《聯邦法規彙編》第 45 編第 156.122(c) 節，發行人的例外流程允許參保人請求並獲得計劃處方集未列藥物。
- 提供：
- 獲得非處方藥內部例外處理流程的說明。
- 獲得非處方藥外部例外處理流程的說明，即通過公正的第三方審查員或獨立審查組織外部審查獲得。
- 基於標準審查和緊急情況快速審查做出決定的時限。
- 有關如何遞交所需資訊啟動例外處理流程的說明，包括供參保人聯絡的申請表連結、地址、電話號碼或傳真號碼。
- 說明：
如果會員認為本計劃拒絕非處方集藥物申請有誤，可要求將個案轉交公正的第三方審查員（獨立審查組織）進行外部審查。本計劃必須遵守獨立審查組織的決定。
欲申請獨立審查組織審查，會員、會員代表或開處方者可郵寄、致電或傳真：
www.iehp.org
P.O. Box 1800, Rancho Cucamonga, CA 91729-1800
1-877-273-IEHP (4347)，聽障專線：1-800-718-IEHP (4347)
909-890-5748
醫療請求初始標準例外處理審查的時限是收到申請後 72 小時內。
醫療請求初始加急例外處理審查的時限是收到申請後 24 小時內。
醫療請求初始標準例外處理外部審查的時限是收到申請後 72 小時內。
醫療請求初始加急例外處理外部審查的時限是收到申請後 24 小時內。如需申請危急情況加急審查，請在申請表中選擇「危急情況」選項。
會員有時需用計劃處方集（藥物名單）未列藥物，而這些藥物最初由計劃通過處方集例外處理審查流程進行審查。會員或提供者可傳真藥房處方集例外處理表（可在此處連結獲取）遞交申請。如果藥物遭拒，則有權要求外部審查。