Quyền lợi và Dịch vụ Medi-Cal

Chương trình y tế của tôi bao trả cho những gì?

Chương này giải thích các dịch vụ được đài thọ của quý vị với tư cách là hội viên của IEHP. Các dịch vụ được đài thọ của quý vị sẽ hoàn toàn miễn phí nếu đó là các dịch vụ cần thiết về mặt y tế, và quý vị nhận các dịch vụ được phê duyệt từ mạng lưới nhà cung cấp của chúng tôi. “Cần thiết về mặt y tế” có nghĩa là dịch vụ đó là hợp lý và cần thiết để bảo vệ tính mạng, để giúp quý vị không bị ốm nặng hoặc bị khuyết tật, hoặc để làm giảm đau do một loại bệnh, ốm hoặc thương tật được chẩn đoán.

 

Để tìm hiểu thêm về các quyền lợi và dịch vụ của IEHP, hãy đọc Chương 4 trong Cẩm Nang Hội Viên IEHP Medi-Cal(PDF) hoặc gọi tới ban Dịch vụ Hội viên của IEHP theo số 1-800-440-IEHP (4347), Thứ Hai - Thứ Sáu, 7 a.m.-7 p.m. và Thứ Bảy-Chủ Nhật, 8 a.m.-5 p.m. Ngườ̀i dùng TTY xin gọi 1-800-718-IEHP (4347).

 

IEHP cung cấp các loại dịch vụ sau:

 

Các dịch vụ ngoại trú (xe cứu thương)*Các dịch vụ phòng ngừa và chăm sóc sức khỏe cũng như quản lý bệnh mạn tính
Dịch vụ khẩn cấpCác dịch vụ nhạy cảm
Các dịch vụ chuyển giới*Các dịch vụ điều trị rối loạn sử dụng chất gây nghiện
Chăm sóc cuối đời và chăm sóc giảm nhẹ*Các dịch vụ nhi khoa
Nhập viện*Các dịch vụ nhãn khoa*
Chăm sóc sản phụ và trẻ sơ sinhDịch vụ đưa đón y tế trong trường hợp không cấp cứu (NEMT)
Các dịch vụ sức khỏe tâm thầnDịch vụ đưa đón phi y tế (NMT)
Thuốc theo toaCác dịch vụ và hỗ trợ dài hạn (LTSS)
Phục hồi chức năng và các dịch vụ và thiết bị phục hồi chức năng*Các dịch vụ chăm sóc sức khỏe từ xa
Các dịch vụ xét nghiệm và chụp X-quang, như chụp X-quang* 

 

Một số dịch vụ đã liệt kê chỉ được bao trả nếu IEHP hoặc IPA của quý vị phê duyệt trước. Các dịch vụ được bao trả có thể cần được IEHP hoặc IPA hoặc nhóm y khoa của quý vị phê duyệt trước, được đánh dấu bằng dấu hoa thị (*).

Các dịch vụ nhãn khoa

Chương trình bao trả:

 

  • Khám mắt định kỳ 24 tháng một lần; IEHP có thể phê duyệt trước (cho phép trước) các dịch vụ bổ sung khi cần thiết về mặt y tế.
  • Kính mắt (gọng kính và mắt kính) 24 tháng một lần; kính áp tròng khi cần thiết cho các tình trạng y tế như thiếu thể thủy tinh, tật không mống mắt và giác mạc hình chóp.

Các hạn chế

 

  • Chỉ mắt kính một tròng.
  • Các hội viên dưới 18 tuổi sẽ tự động nhận được mắt kính bằng nhựa polycarbonate.
  • Kính áp tròng chỉ thay cho kính mắt khi cần thiết về mặt y tế.

Dịch vụ nha khoa

Chương Trình Nha Khoa Medi-Cal bao trả cho một số dịch vụ nha khoa, như:

 

  • Chẩn đoán và vệ sinh nha khoa phòng ngừa (chẳng hạn như khám, chụp x-quang, và làm sạch răng)
  • Dịch vụ cấp cứu để kiểm soát cơn đau
  • Nhổ răng
  • Trám răng
  • Điều trị tủy răng
  • Răng giả
  • Chỉnh nha cho trẻ em đủ điều kiện

Hội viên có thể tiếp cận các dịch vụ nha khoa thông qua các nhà cung cấp đã ghi danh tham gia Chương Trình Nha Khoa Medi-Cal. Họ sẽ tư vấn cho quý vị về quy trình điều trị tốt nhất và khi nào có thể nhận được những dịch vụ này.

 

Để tìm hiểu thêm về dịch vụ nha khoa, hãy gọi tới Chương trình Nha khoa Medi-Cal theo số 1-800-440-IEHP (4347) / TTY 1-800-718-IEHP (4347). Quý vị cũng có thể truy cập trang web của Denti-Cal tại địa chỉ www.smilecalifornia.org.Bằng cách nhấp vào liên kết này, quý vị sẽ rời khỏi trang web của IEHP DualChoice.

Các dịch vụ đưa đón

Các quyền lợi Medi-Cal của quý vị bao gồm dịch vụ đưa đón khứ hồi để nhận các dịch vụ chăm sóc sức khỏe được chương trình bao trả và các dịch vụ được Medi-Cal bao trả, như chăm sóc sức khỏe tâm thần, lạm dụng chất gây nghiện và chăm sóc nha khoa, trong phạm vi các quận San Bernardino và Riverside

 

Chương trình bao trả:

 

  • Các lần thăm khám với bác sĩ chăm sóc chính, bác sĩ chuyên khoa và phòng khám chăm sóc khẩn cấp của quý vị.
  • Thăm khám nha khoa, sức khỏe tâm thần, lạm dụng chất gây nghiện và các dịch vụ khác.

Các Loại Trừ và Hạn Chế

 

IEHP không bao trả:

 

  • Các chuyến đi một chiều và thăm khám phi y tế.
  • Các chuyến đi đến Sở An Sinh Xã Hội, Yêu Cầu Bồi Thường Cho Người Lao Động, các trường hợp Thương Tật Cá Nhân, Tòa Án, Văn Phòng Dịch Vụ Xã Hội, Quản Chế hoặc Phóng Thích.

IEHP cung cấp hai loại hình đưa đón:

 

  1. Vé xe buýt tháng* dành cho Dịch Vụ Đưa Đón Phi Y Tế (Non-Medical Transportation, NMT): được phê duyệt khi quý vị không có bất kỳ vấn đề thể chất hoặc y tế nào khiến quý vị không thể đi lại bằng xe buýt, xe hơi, taxi hoặc các hình thức giao thông công cộng khác.
  2. Uber dành cho Dịch Vụ Đưa Đón Phi Y Tế (Non-Medical Transportation, NMT): được phê duyệt khi khu vực của quý vị không hỗ trợ vé xe buýt hoặc quý vị cần đi qua các quận. Đối với loại hình đưa đón này, quý vị cần chờ xe bên lề đường.
    • Dịch Vụ Đưa Đón Y Tế Không Khẩn Cấp (NEMT): được phê duyệt khi vấn đề y tế hoặc thể chất của quý vị không cho phép quý vị di chuyển bằng xe buýt, xe hơi, taxi hoặc các phương tiện giao thông công cộng khác. Đối với loại hình đưa đón này, bác sĩ của quý vị phải gửi Tuyên Bố Chứng Nhận của Bác Sĩ trực tuyến.

Bắt đầu từ ngày 1 Tháng Ba năm 2020, dịch vụ đưa đón đến các lần thăm khám y tế định kỳ bao gồm Sức Khỏe Hành Vi và Sử Dụng Chất Gây Nghiện phải được đặt lịch năm ngày làm việc trước buổi hẹn của quý vị. Để sắp xếp việc đưa đón, hãy gọi tới Phòng Đưa Đón IEHP theo số 1-800-440-IEHP (4347) (lựa chọn hai), Thứ Hai-Thứ Sáu, 8 a.m.-5 p.m. Người dùng TTY xin gọi 1-800-718-IEHP (4347) (lựa chọn hai).

 

*Để nhận vé xe buýt, hãy gọi cho nhà cung cấp dịch vụ đưa đón của chúng tôi Call the Car (CTC) theo số 1-855-673-3195 dùng lựa chọn 1. Sau khi quý vị nhận được vé xe buýt, quý vị có thể sử dụng vé này cho tất cả các lần thăm khám chăm sóc sức khỏe của mình.

 

Quý vị sẽ cần phần mềm Adobe Acrobat Reader 6.0 trở lên để đọc được các tệp PDF. Để tải về bản sao miễn phí, hãy nhấp vào Adobe Acrobat Reader. Bằng cách nhấp vào liên kết này, quý vị sẽ rời khỏi trang web của IEHP DualChoice.

Chương Trình Mở Rộng Chăm Sóc Sau Sinh

Chương Trình Mở Rộng Chăm Sóc Sau Sinh gia hạn bảo hiểm cho các hội viên Medi-Cal ở cả giai đoạn mang thai và sau mang thai. Chương Trình Mở Rộng Chăm Sóc Sau Sinh gia hạn bảo hiểm của IEHP lên đến 12 tháng sau khi kết thúc thai kỳ, không phân biệt thu nhập, tình trạng công dân, hay trình trạng nhập cư, và quý vị không cần làm gì thêm.

Giải Mã Trình Tự Gen Toàn Bộ Nhanh

Giải Mã Trình Tự Gen Toàn Bộ Nhanh (rWGS), bao gồm giải trình tự đơn, giải trình tự bộ ba cho cha, mẹ hoặc cha mẹ và con, và giải trình tự siêu nhanh, là một quyền lợi được đài thọ cho bất kỳ hội viên Medi-Cal nào từ một tuổi trở xuống và đang nhận dịch vụ bệnh viện nội trú tại phòng chăm sóc đặc biệt. rWGS là một phương pháp mới nổi để chẩn đoán kịp thời các tình trạng có ảnh hưởng đến việc chăm sóc ICU cho trẻ từ một tuổi trở xuống. Nếu con quý vị đủ điều kiện nhận Dịch vụ cho Trẻ em California (CCS), CCS có thể chịu trách nhiệm bao trả việc nằm viện và rWGS.

Giới thiệu

Đối với một số hình thức chăm sóc, PCP hoặc bác sĩ chuyên khoa của quý vị sẽ cần phải xin phép IEHP trước khi quý vị nhận được dịch vụ chăm sóc. Điều này được gọi là yêu cầu cho phép trước, hay phê duyệt trước. Điều đó có nghĩa là IEHP phải đảm bảo rằng dịch vụ chăm sóc là cần thiết về mặt y tế hoặc cần dựa trên sự phù hợp của dịch vụ chăm sóc và chương trình bảo hiểm. Dịch vụ chăm sóc là cần thiết về mặt y tế nếu dịch vụ đó là hợp lý và cần thiết để bảo vệ tính mạng, để giúp quý vị không bị ốm nặng hoặc bị khuyết tật, hoặc để làm giảm cơn đau mạnh do một loại bệnh, ốm hoặc thương tật được chẩn đoán.

 

Đối với một số dịch vụ, quý vị cần phê duyệt trước (cho phép trước). Theo Mục 1367.01(h)(2), Bộ Luật Sức Khỏe và An Toàn, IEHP sẽ quyết định phê duyệt trước định kỳ trong vòng 5 ngày làm việc kể từ khi IEHP nhận được thông tin hợp lý cần thiết để ra quyết định.

 

Đối với các yêu cầu mà nhà cung cấp chỉ ra hoặc IEHP xác định được rằng việc tuân thủ khung thời gian tiêu chuẩn có thể gây nguy hiểm nghiêm trọng đến tính mạng hoặc sức khỏe hoặc khả năng đạt được, duy trì hoặc lấy lại chức năng tối đa của quý vị, IEHP sẽ đưa ra quyết định phê duyệt trước nhanh. IEHP sẽ đưa ra thông báo nhanh nhất có thể đáp ứng yêu cầu từ tình trạng sức khỏe của quý vị, và không quá 72 giờ sau khi nhận được yêu cầu dịch vụ.

 

Nếu IEHP không phê duyệt yêu cầu, thì IEHP sẽ gửi cho quý vị thư Thông Báo Hành Động (NOA). Thư NOA sẽ cho quý vị biết cách nộp đơn kháng nghị nếu quý vị không đồng ý với quyết định này. IEHP sẽ liên hệ với quý vị nếu IEHP cần thêm thông tin hoặc cần thêm thời gian để xem xét yêu cầu của quý vị.

Tiếp Tục Nhận Dịch Vụ Chăm Sóc 

Hiện tại, nếu quý vị sử dụng nhà cung cấp không thuộc mạng lưới của IEHP (ngoài mạng lưới), thì trong một số trường hợp, quý vị có thể tiếp tục nhận dịch vụ chăm sóc và có thể sử dụng dịch vụ này trong tối đa 12 tháng. Nếu nhà cung cấp của quý vị không tham gia mạng lưới của IEHP trước khi kết thúc 12 tháng, thì quý vị sẽ cần chuyển sang sử dụng nhà cung cấp trong mạng lưới của IEHP. Nếu quý vị là hội viên mới, thì quý vị có thể yêu cầu tiếp tục nhận các dịch vụ y tế từ một nhà cung cấp ngoài mạng lưới nếu quý vị đang nhận dịch vụ chăm sóc này từ trước khi ghi danh tham gia IEHP. IEHP sẽ quyết định xem dịch vụ điều trị này với một nhà cung cấp ngoài mạng lưới có phù hợp về mặt y tế hay không. Tiếp tục nhận dịch vụ chăm sóc không mở rộng cho các thiết bị y tế lâu bền, dịch vụ đưa đón, các dịch vụ phụ trợ, các dịch vụ được tách ra hoặc các dịch vụ không được Medi-Cal bao trả.

 

Để tìm hiểu thêm về việc duy trì liên tục dịch vụ chăm sóc và khả năng hội đủ điều kiện, hãy gọi cho ban Dịch vụ Hội viên của IEHP theo số 1-800-440-IEHP (4347).

Thuốc theo toa

Hầu hết các thuốc theo toa đều được Medi-Cal Rx bao trả, một số thuốc có thể được IEHP bao trả. Nhà cung cấp của quý vị có thể kê toa cho quý vị các loại thuốc có tên trong Danh sách Thuốc Hợp đồng của Medi-Cal Rx. Để tìm hiểu xem một loại thuốc có nằm trong Danh sách Thuốc Hợp đồng hay không, hoặc để nhận bản sao Danh sách Thuốc Hợp đồng, hãy gọi cho Medi-Cal Rx theo số 1-800-977-2273 (TTY 1-800-977-2273 và nhấn phím 5 hoặc 711), truy cập trang web của Medi-Cal Rx tại www.MediCalRx.dhcs.ca.gov/home/ hoặc gọi tới ban Dịch vụ Hội viên của IEHP theo số 1-800-440-IEHP (4347), Thứ Hai-Thứ Sáu, 8 a.m.-5 p.m. Người dùng TTY xin gọi 1-800-718-IEHP (4347) hoặc 711.

Nhà thuốc

Nếu quý vị mua hoặc mua thêm thuốc theo toa, thì quý vị phải mua thuốc theo toa từ một nhà thuốc hợp tác với Medi-Cal Rx. Quý vị có thể tìm danh sách các nhà thuốc hợp tác với Medi-Cal Rx trong Danh bạ Nhà thuốc Medi-Cal Rx tại địa chỉ www.Medi-CalRx.hcs.ca.gov/home/. Quý vị cũng có thể tìm nhà thuốc ở gần quý vị bằng cách gọi tới Medi-Cal Rx theo số 1-800-977-2273 (TTY 1-800-977-2273 và nhấn phím 5 hoặc 711). Hoặc gọi tới ban Dịch vụ Hội viên của IEHP theo số 1-800-440-IEHP (4347), Thứ Hai-Thứ Sáu, 8 a.m.-5 p.m. Người dùng TTY xin gọi 1-800-718-IEHP (4347) hoặc 711.